Formulaire d'inscription aux JARCA des 13, 14 et 15 novembre 2019
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Chef de service d'Anesthésie Réanimation des CHG du Sud-Ouest
Comité d'organisation, comité scientifique, médical et paramédical
Conférencier : orateur, modérateur, moniteur d'atelier
Etudiant (Kiné, IDE, IADE)
Participant hors CHU de Bordeaux : interne, IADE, kiné
Participant hors CHU de Bordeaux : médecin
Personnel CHU
Les champs marqués d'un * sont obligatoires
Renseignements personnels : Code agent : Nom : Prénom : Email : Téléphone : Renseignements professionnels : Etablissement : Service : Spécialité : Activité professionnelle :
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Activité professionnelle : Activité professionnelle :
Accès conférence et ateliers :
Choix du type de stand : Type de stand :
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Déjeuner :
participants
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: :
Je mange au self de l'IMS avec ma carte du CHU de Bordeaux : : Renseignement de l'établissement payeur : Raison sociale ou dénomination commerciale : Identité du destinataire et/ou service : Numéro et libellé de la voie : Mentions spéciales de distribution (Boite Postale, Tri Spécial
Arrivée) : Code postal ou code cedex : Ville : Pays : Pour que votre inscription soit prise en compte, l'attestation de prise en charge de votre employeur doit être envoyée par mail au secrétariat : jarca@chu-bordeaux.fr
Soirée de gala :
Nombre de participant(s) : Règlement : Vérification : Entrer le code de vérification :