Pour tout enregistrement en qualité de participant DPC (médical ou paramédical),
nous vous remercions de nous transmettre votre inscription UNIQUEMENT par mail à jarca@chu-bordeaux.fr

Formulaire d'inscription aux JARCA des 14, 15 et 16 novembre 2018

   :          

Les champs marqués d'un * sont obligatoires

  
Renseignements personnels :   :           :           :           :           :          
  
Renseignements professionnels :   :           :           :          
   :           :          

Activité professionnelle :

  
  
Accès conférence et ateliers :  

  
  
  
Choix du type de stand :   :          
  
  
Déjeuner :  

  

  

participants

  

    
  

    
  
   :        :       
  
   :       
  
Renseignement de l'établissement payeur :   :           :           :           :           :           :           :          

Pour que votre inscription soit prise en compte, l'attestation de prise en charge de votre employeur doit être envoyée par mail au secrétariat : jarca@chu-bordeaux.fr

  
  
Soirée de gala :  

   :          
  
Règlement :  
  

Total à régler : 0 euros

   :          

Etablir le chèque à l'ordre de : LES JARCA

  
LogoBNP


IBAN : FR76 3000 4003 2900 0000 7209 785

  

BIC : BNPAFRPPXXX

  

JARCA

  
  
  
Vérification :   :          
  

(c) 2010 Reanesth | plan du site| haut de page